👨‍🎤 보험의 정석_보상문의 Q & A - 백내장 수술 실손보험 보상처리가 어떻게 되나요??

안녕하세요^^

보험의 정석입니다.

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최근 금감원, 보험사등 백내장 관련하여 보상처리 심사기준을 엄격하게 적용하고 있음을 안내드렸죠~.

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수술이 필요하지 않은 환자에게 수술을 권유하여 건강보험 악화의 주 요인으로 지목된 백내장 관련하여 보상처리지침을 다시 포스팅해드리겠습니다.

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● 백내장 수술 실손보험 보상처리가 어떻게 되나요??

 

▶ Question

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백내장 수술을 했는데 요즘 보상받기 어렵다고 하는게 기준이 어떻게 되나요??

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▶ Answer

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☞ 답변 : 백내장 수술을 하는 경우 다초점인공수정체삽입술에 대해 엄격한 기준을 적용하고 있습니다.

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1. 세극등현미경검사를 통해 백내장을 진단하고 수술이 필요한 환자인지를 결정합니다.

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2. 이와관련 된 판례상 근거는 다음과 같습니다.

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-. 인천지방법원 2018나 62082 보험금

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다초점인공수정체 삽입술로 인해 지출한 의료비는 이 사건 보험약관에 따라 피고가 보상하지 않는 사항에 해당한다.

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-. 서울중앙지방법원 2018가소 2989536 손해배상

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피고가 표준약관 변경 이후 다초점인공수정체 렌즈비용을 줄이고 대신 검사비를 급격하게 인상한 이유에 대하여 납득할 만한 해명을 하지 않는 점에 비춰 원고가 주장하는 피고의 기망행위가 인정되므로 청구금액 전액을 배상하라.

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-. 대법원 2009두 3637 요양급여비용 환수처분 취소

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국민건강보험의 비급여대상을 "안경, 콘텍트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술"로 명시한 것을 시력교정술 자체 뿐만 아니라 이를 실시하기 위해 필요한 그 수술 전후의 진찰, 검사, 처치 등의 행위를 포함한다고 보는 것이 타당하다.

※ 출처 : 보케어 - BOCARE 알아두면 쓸모있는 보상이야기

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