👨‍🎤 (분쟁사례) 한국소비자원 - 본인부담상한제를 적용하여 삭감한 실손보험금 지급요구

---

● 본인부담상한제를 적용하여 삭감한 실손보험금 지급요구

 

▶소비자분쟁조정위원회 분쟁조정회의 결정

 

사건번호 2021일다120​

사건명 본인부담상한제를 적용하여 삭감한 실손보험금 지급요구​

신청인 A

피신청인 M보험주식회사​

조정의뢰기관 한국소비자원장

결정일자 2021. 9. 6

---

▶주 문

 

1. 피신청인은 2021. 11. 22까지 신청인에게 16,761,505원을 지급한다.

 

​2. 단일 피신청인이 제1항의 지급을 지체하면 미지급한 돈에 대하여 2021. 11. 23부터 다 갚는 날까지 연 6%의 비율에 의한 지연배상금을 가산하여 지급한다.

 

▶이 유

 

1. 기초사실

​

가. 신청인은 2007.7.31 피신청인의 '무배당 READY 라이프케러보험0604'(이하 '이 사건 보험'이라 함. 증권번호 *******)에 가입하였다.

 

​2. 당사자 주장

​

가. 신청인(소비자)

​

신청인은 사적 보험사인 피신청인이 공적보험을 연계하여 본인부담상한제로 이득을 취하는 것은 본인부담상한제의 수혜대상이 아닌데도 이득을 취하는 것이므로 부당하다고 주장하며, 또한 신청인은 이 사건 보험약관은 2009년 표준약관의 개정으로 본인부담상한제를 이유로 환급되는 금액은 보상하지 않는 사항으로 규정한 신약관이 아닌 본인부담금 상헌제에 따른 환급이 명시되어 있지 구(舊)약관을 사용하고 있다고 주장하며 피신청인이 삭감한 실손의료비 및 미지급한 실손의료비 보험금 지급을 요구한다.

 

​나. 피신청인(사업자)

​

피신청인은 실손의료비 보험금은 실제 병원에서 신청인에게 발생한 의료비 손실을 보상해 주는 보험제도로 연간 본인부담상한제에 따라 국민건강보험공단으로부터 환급받으므로 실제로 신청인이 부담한 치료비에 해당되지 않으며, 본인부담상한제를 통해 건강보험공단으로부터 환급을 받은 경우 요양급여의 본인부담금이 줄어들게 되며, 요양급여 중 본인부담금을 보험금으로 지급하는 약관 취지에 비추어 볼 때, 본인부담 상한액 초과액에 대하여 국민건강보험공단으로 받는 환급금은 보험금 지급대상이 아니라며 지급을 거절하였다. 또한 피신청인은 이 사건 보험 약관에는 보상 제외 대상으로 명시되어 있지 않으나 금융감독원 분쟁조정 결정을 통해 구(舊)약관도 약관 취지에 비추어 적용하라고 결정한 사례가 있으므로 신청인의 실손의료비 보험금 지급 요구를 수용할 수 없다고 주장한다.

 

​3. 판단

 

​피신청인은 실손의료비 보험금은 실제 병원에서 신청인에게 발생한 의료비 손실을 보상해 주는 보험제도로 연간 본인부담초과분은 본인부담상한제에 따라 국민건강보험공단으로부터 환급받으므로 실제로 신청인이 부담한 치료비에 해당되지 않으며, 본인부담상한제를 통해 건강보험공단으로부터 환급을 받는 경우 요양급여의 본인부담금이 줄어들게 되며, 요양급여 중 본인부담금을 보험금으로 지급하는 약관 취지에 비추어 볼 때, 본인부담상한액 초과액에 대하여 국민건강보험공단으로 받는 환급금은 보험금 지급대상이 아니라며 지급을 거절하였다.

 

​살피건데, (1) 이 사건 보험 약관은 '2009년 10월 실손의료보험 표준화 약관' 개정 전에 작성된 약관으로서 '보상하지 아니하는 손해'에 「국민겅간보험법」의 본인부담상한제에 따른 환급금 부분은 표시되지 않았으므로 애초부터 신청인에 대한 보험료 산정의 고려 대상이 아니었던 것으로 보이는 점,

 

(2) 이 사건 보험 약관에 규정된 '피보험자가 부담하는 비용'의 해석과 관련하여 '피보험자가 실제로 지출한 비용'의 의미로 해석할 수 있을 뿐 아니라, 실제 비용을 지출했는지 여부 및 실제 지출 주체를 묻지 않고 '피보험자의 치료에 소요된 비용'의 의미로 해석될 수 있는바, 이와 같이 약관의 의미가 명확하지 않아 다의적으로 해석되는 경우에는 작성자에게 불리하게 해석되어야 할 것(금융감독원 분쟁조정위원회 제2010-69호 참조)이므로 신청인에게 유리하게 '피보험자의 치료에 소요된 비용'으로 해삭될 수 있는 점,

 

(3) 요양급여비용의 일부인 본인부담금의 연간 총액이 본인부담상한액을 초과하는 경우 공단이 이를 대신 부담하고 요양기관 또는 가입자에게 그 금액을 직접 지급하는 방식으로 보험급여가 이루어지는 본인부담상한제는 가입자의 질병·부상 등에 대하여 요양기관에서 진찰·검사·치료·입원 등을 받게 함으로써 현물급여의 형태로 실시되는 요양급여와는 서로 구별되는 특수한 형태의 보험급여인 점(인천지방법원 2017. 1. 10. 선고 2016나61108 판결 참조) 등을 종합하면 본인부담상한액 초과액에 대하여 국민건강보험공단으로 받는 환급금은 보험금 지급대상이 아니라는 피신청인의 주장을 그대로 받아들이기는 어렵다고 할 것이다.

 

​또한, 「상법」 제676조(손해액의 산정기준)는 '보험자가 보상할 손해액은 그 손해가 발생한 때와 곳의 가액에 의하여 산정한다. 그러나 당사자 간에 다른 약정이 있는 때에는 그 신품가액에 의하여 손해액을 산정할 수 있다.'라고 규정하여, 원칙적으로 보험금 산정 시점은 사고가 발생한 때를 기준으로 한다고 규정하고 있는 점에서 신청인이 입원의료비를 병원에 납부한 시점 내지는 적어도 피신청인에게 보험금을 청구한 시점을 기준으로 보험금을 산정하는 것이 타당하고 이 경우 미래에 환급받을 수 있는 금액은 보험금 산정의 고려 대상이라고 볼 수 없는 점을 고려하면 피신청인이 신청인에게 이 사건 약관에 따른 보험금을 지급하지 않는 사유를 인정하기 어렵다고 할 것이다.

 

​설사, 이 사건 보험 계약의 약관 규정에 따라 환급 또는 환급 예정 금액이 궁극적으로는 신청인이 부담하는 비용이 아니라고 해도 국가가 국민의 과도한 의료비 부담을 경감해서 일상생활을 보장하기 위해 은혜적인 복지행정의 일환으로 도입한 「국민건강보험법」의 본인부담상한제에 따른 환급과 신청인이 별도로 가입한 민간 의료보험에 따른 보험금은 법적 성격과 급부의 목적이 현저히 다름에도 이를 피신청인이 일방적으로 서로 상계하거나 지급을 지연하는 것은 복지행정의 수혜자인 상대방의 동의 없이 국가가 시행하는 제도를 사적 기업이 일방적으로 활용하는 것으로 수긍하기 어렵다고 할 것이다.

​

이상을 종합하면, 피신청인은 신청인에게 미지급 실손보험금 16,751,505원을 지급하고, 만일 피신청인이 위 지급을 지체하면 미지급한 돈에 대하여 다 갚는 날까지 연 6%의 비율에 의한 지연손해금을 가산하여 지급함이 상당할 것이다.

 

​【관련 법률 및 고시 등】상법 제54조, 676조, 민법 제492조, 약관의 규제에 관한 법률 제5조, 국민건강보험법 제44조, 국민건강보험법 시행령 제19조 ​이상과 같은 이유로 주문과 같이 결정한다.

---