👨‍🎤 (분쟁사례) 부산지방법원 판례 - 본인부담상한제를 적용하여 삭감한 실손보험금 지급요구

 

● 본인부담상한제를 적용하여 삭감한 실손보험금 지급요구

 

▶부산지방법원 제5-3민사부 판 결

※ 제1심판결 부산지방법원 2020. 12. 9. 선고 2020가단 314782 판결

 

사 건 2021나40317 부당이익금

​원고, 피항소인 A 보험주식회사

피고, 항소인 B

​변론종결 2021. 10. 6.

판결선고 2021. 11. 3

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▶주 문

 

​1. 제1심판결을 취소한다.

2. 원고의 청구를 기각한다.

3. 소송총비용은 원고가 부담한다.

 

​▶청구취지 및 항소취지

 

​1. 청구취지

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피고는 원고에게 22,382,420원 및 이에 대하여 이 사건 소장 부본 송달 다음 날부터 판결 선고일까지 연 5%의, 그 다음 날부터 다 갚는 날까지는 연 12%의 비율로 계산한 돈을 지급하라.

 

​2. 항소취지

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제1심판결을 취소한다. 원고의 청구를 기각한다.

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​▶이 유

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1. 기초사실 및 당사자의 주장

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이 법원이 이 부분에 적을 판결 이유는 제1심판결의 각 해당부분 이유 기재와 같으므로, 민사사송법 제420조 본문에 의하여 그대로 인용한다.

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2. 판단​

가 관련 법리

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민법 제741조는 "법률상 원인 없이 타인의 재산 또는 노무로 인하여 이익을 얻고 이로 인하여 타인에게 손해를 가한 자는 그 이익을 반환하여야 한다."라고 정하고 있다. 당사자 일방이 자신의 의사에 따라 일정한 급부를 한 다음 급부가 법률상 원인 없음을 이유로 반환을 청구하는 이른바 급부부당이득의 경우에는 법률상 원인이 없다는 점에 대한 증명책임은 부당이득반환을 주장하는 사람에게 있다.

 

이 경우 부당이득의 반환을 구하는 자는 급부행위의 원인이 된 사실의 존재와 함께 그 사유가 무효, 취소, 해제 등으로 소멸되어 법률상 원인이 없게 되었음을 주장·증명하여야 하고, 급부행위의 원인이 될 만한 사유가 처음부터 없었음을 이유로 하는 이른바 착오 송금과 같은 경우에는 착오로 송금하였다는 점 등을 주장·증명하여야 한다(대법원 2018. 1. 24. 선고 2017다37324 판결 참조).

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보통거래약관 및 보험제도의 특성에 비추어 볼 때, 보험약관의 해석은 일반 법률행위와는 달리 개개 계약당사자가 기도한 목적이나 의사를 기준으로 하지 않고 평균적 고객의 이해가능성을 기준으로 하되 보험단체 전체의 이해관계를 고려하여 객관적, 획일적으로 해석하여야 하며, 약관이 작성자인 기업에 의하여 일반적으로 유리하게 작성되고 고객에게 그 약관 내용에 대한 교섭이나 검토의 기회가 제대로 주어지지 않는 형성의 과정에 비추어 고객보호의 측면에서 약관내용이 명백하지 못하거나 의심스러운 때에는 약관작성자에게 불리하게 제한해석하여야 한다는 불명료의 원칙이 적용된다(대법원 1991. 12. 24. 선고 90다카23899 전원 합의체 판결 등 참조).

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나. 판단

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살피건데, 갑 제3호증의 기재 및 변론 전체의 취지에 의하면, 표준약관의 변경으로 2009. 10. 이후에 체결된 원고의 보험계약의 약관에는 본인부담금상한제에 따라 피보험자가 국민건강보험공단으로부터 환급받을 수 있는 금액은 보상 범위에서 제외된다고 명시되어 있으나,

 

2007. 12. 5. 체결된 이 사건 보험계약에는 약관상 위와 같은 규정은 명시되어 있지 아니한 사실, 이 사건 보험계약의 '신질병입원의료비Ⅰ 특별약관' 제1종 제1항에는, 보상하는 손해에 대하여 "보험가입증서에 기재된 피보험자가 부담하는 국민건강보험법에서 정한 요양급여 중 본인부담액과 비급여에 해당하는 비용(단, 병실료 차액의 경우 50% 해당액)의 100% 해당액을 1질병당 3,000만원 한도로 질병입원의료비를 보상하여 드립니다."라고 규정되어 있는 사실을 인정할 수 있다.

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위 법리 및 앞서 든 증거에 변론 전체의 치지를 종합하여 인정할 수 있는 아래와 같은 사실에 비추어 보면, 피고가 원고로부터 지급받은 보험금 중 본인부담금상한제에 따라 국민건강보험공단으로부터 환급받은 이 사건 환급금 상당액을 부당이득한 것으로 보기 어렵다. 따라서 원고의 부당이득 한환청구는 이유없다.

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① 피고는 이 사건 보험계약에 의하여 원고로부터 보험금을 지급받은 것으로 법률상 원인이 있음에 반하여, 원고는 이 사건 환급금 상당액과 관련하여 그 부분에 해당하는 이 사건 보험계약이 무효, 취소, 해제 등으로 소멸하였음을 구체적으로 주장하고 증명하지 못하고 있다.

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② 원고가 이 사건 환급금 상당액을 피고에게 착오로 지급한 것으로 볼 수도 없다(원고도 착오로 송금한 것이라고 주장하지 않았다).

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③ 피고가 이 사건 환급금을 사후에 국민건강보험공단으로부터 지급받았더라도 피고가 의료기관 등에 의료비를 납부할 당시에는 위 환급금 상당액도 '피보험자인 피고가 부담한 본인부담금'에 해당하였음은 명백하다.

​

④ 이 사건 보험계약에는 이 사건 보험계약 체결 이후에 변경된 표준약관과 달리 본인부담금상한제로 인한 사후 환급이 가능한 금액이 '보상하지 아니하는 손해'로 규정되어 있지 않다.

​

⑤ 원고는 본인부담금상한제의 시행은 2009. 10. 1.부터 시작되어 피고와의 이 사건 보험계약의 약관에 '본인부담금상한제로 인한 사후 환급이 가능한 금액'을 보상하지 아니하는 손해에 반영할 수 없었다는 취지로 주장하나, 본인부담금상헌제는 2004. 6. 29. 국민건강보험법 시행령(2001. 12. 31. 대통령령 제18664호로 개정되기 전의 것) 제22조 제3항으로 신설되어 이 사건 보험계약 체결 당시에 이미 시행 중이었다.

​

⑥ 이 사건 보험계약에서 보상하는 손해를 '피보험자가 부담하는 국민건강보험법에서 정한 요양급여 중 본인부담금'으로 명시하고 있고 보상하지 아니하는 손해에 본인부담금상한제로 인한 사후 환급이 가능한 금액이 기재되어 있지 않음에도 위 본인부담금을 사실상 '본인부담금상한액'으로 해석하는 것은 실손보험의 취지를 감안하더라도 약관장성자인 원고에게만 너무 유리한 자의적인 해석일 뿐만 아니라 사실상 개정된 표준약관의 내용을 소급하여 적용하는 결과가 되어 심히 부당하다.

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⑦ 원고가 이 사건 보험계약 체결 당시 이 사건 보험계약에서 보상하는 손해인 '피보험자가 부담하는 국민건강보험법에서 정한 요양급여 중 본인부담금'이 본인부담금상한제로 인한 사후 환급이 가능한 금액을 제외한 금액임을 설명하였음을 인정할 만한 아무런 증거가 없고, 본인부담금상한제로 인한 사후 환급이 가능한 금액 등을 고려하여 이 사건 보험계약의 보험료가 산정된 것으로 보이지도 않는다.

 

⑧ 본인부담금상한제의 환급금 성격은 경제적 취약계층에 '의료서비스 외의 소비재를 추가로 소비할 수 있는 소득 보전 성격의 금품'으로서 국민건강보험의 보장성 강화를 위해 국민건강보험공단에서 지급하는 '보험급여'에 해당하는 것으로 볼 수 있는바, 별다른 근거 없이 환급금을 보상에서 배제하는 것은 취약계층에 대한 역차별이자 본인부담금상한제의 시행 취지에 정면으로 반한다.​

 

3. 결론

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그렇다면 원고의 이 사건 청구는 이유 없어 기각할 것이다, 제1심판결은 이와 결론을 달리하여 부당하므로 피고의 항소를 받아들여 이를 취소하고 원고의 청구를 기각하기로 하여, 주문과 같이 판결한다.

 

​재판장 판사 박민수

판사 신민석

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