👨‍🎤 금융감독원 분쟁조정사례 - 금융감독원 분쟁조정위원회 2021.05.18 창상봉합술(변연절제 포함) 수술에 해당 O.

 

● 금융감독원 분쟁조정위원회 2021.05.18 창상봉합술(변연절제 포함) 수술에 해당 O.

 

안녕하세요^^

보험의 정석입니다.

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앞서 포스팅 내용의 2020.04.14 창상봉합술과 현 2021.05.18 변연절제가 포함 된 창상봉합술의 분조위 결정문은 우리가 카페를 통해 공부했던 내용 그대로 입니다.

 

사례를 통해 살펴보면 단순히 "수술의 정의"에 해당되는지 여부에 대한 내용만 있을 뿐. 보험사에서 상품을 개발. 판매시 의무적으로 만드는 약관의 불명확한 사항은 빠져있어 다소 안타깝네요.

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● 이부분이 "수술의 정의"와 함께 핵심인 내용인데 아래 기존 포스팅 참고하신 뒤 금일 변연절제를 포함한 창상봉합술의 주요내용을 참고하시기 바랍니다.

 

● 금융감독원 분쟁조정위원회 2021.05.18 창상봉합술(변연절제 포함) 수술에 해당한다는 금융분쟁조정위원회 조정결정서를 요약하여 정리해 드리겠습니다.

 

1. 약관상 수술의 정의에 해당하기 위해서는,

 

보험사 약관은 수술에 대해 병원 또는 의원의 의사에 의하여 상해의 치료가 필요하다고 인정된 경우로서 의사의 관리하에 직접적인 치료를 목적으로 의료기구를 사용하여 생체(生體)에 절단(切斷, 특정부위를 잘라 내는 것), 절제(切除, 특정부위를 잘라 없애는 것) 등의 조작(操作)을 가하는 것(이하 ‘수술의 정의 조항’이라 한다)이라고 하고,

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여기에는 신의료기술평가위원회로부터 안전성과 치료 효과를 인정받은 최신 수술기법도 포함되며 다만 흡인(吸引, 주사기 등으로 빨아들이는 것), 천자(穿刺, 바늘 또는 관을 꽂아 체액·조직을 뽑아내거나 약물을 주입하는 것) 등의 조치 및 신경차단(神經遮斷, Nerve Block)은 제외(이하 ‘흡인 등 제외 조항’이라 한다)하고 있다.

 

2. 수술의 정의에 대한 판례의 입장,

 

보험약관에서 정의한 수술인지 여부는, 외형적인 행위인 ‘절단, 절제’ 또는 ‘흡인, 천자, 신경차단’을 수술의 본질적·결정적인 요소라고 보아 형식적으로 이의 존부만 살필 것이 아니라, 문제되는 치료행위의 실질적 내용을 살펴 절단, 절제와 유사 내지 상응하는 조작인지 혹은 흡인, 천자, 신경차단과 유사 내지 상응하는 조치인지를 판단할 필요가 있다. 이를 위해서는 상해의 부위·정도 내지 특성뿐 아니라 이에 대한 치료 행위의 수단·절차·양태 및 이로 인한 신체에 대한 침습 정도나 위험, 전체적인 치료과정에서 의학계에서 갖는 의미 등을 종합적으로 함께 고려하여 개별적·구체적으로 이 사건 판단되어야 할 것이다.

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● 수술에 해당되는 질환 및 수술방법 :

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1. 갑상선 결절의 치료를 위해 받은 고주파 열치료술

서울중앙지방법원 2014.1.24.선고 2012가단338877, 2013가단5025326 판결

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2. 선천성 질환인 이소성몽고반점에 대한 레이저 치료

서울고등법원 2019.8.23.선고 2019나2003590 판결

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3. 레이저 또는 고주파전류를 가하여 자궁근종 조직을 응고시켜 근종을 괴사시키는 자궁근종 용해술

인천지방법원 부천지원 2010.12.14.선고 2010가단66 판결

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4. 저온물질(액체질소나 이산화탄소결정체)을 이용하여 병터조직을 파괴하거나 면역 염증반응을 유발하여 치료하는 티눈에 대한 냉동응고술 인천지방법원 2020.1.31.선고2017가단223766 판결

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● 수술에 해당되지 않는 질환 및 수술방법 :

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1. 요추천자 항암제 주입술

서울남부지방법원 2012.2.5.23.선고 2012가단10540 판결(이후 대법원 2013.3.14.선고 2012다114455에서 상고기각)

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2. 당뇨망막병증으로 인한 범망막 레이저 광응고술은

서울고등법원 2011.12.9.선고 2011나62559 판결

 

3. 수술의 정의에 대한 금융분쟁조정위원회 입장,

 

1. 열상 등을 동반한 외상의 치료를 위한 창상봉합술(변연절제 포함)은 상처의 죽거나 오염·손상된 조직을 수술용 가위 등으로 제거하고 상처를 봉합하는 행위이다.

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2. 이러한 외상 봉합 과정에서의 변연절제술은 상처의 죽거나 오염·손상된 조직이 제거되지 않고 남아있으면 감염 등의 합병증이 발생하거나 봉합이 지연되어 생체 조직이 불가피하게 손상될 수 있어 시행되는 중요한 치료단계이다.

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3. 즉 창상봉합술(변연절제 포함)은 대상 범위를 판단하고 절단, 절제 후 괴사된 조직이 완전히 제거되어 생체조직이 노출되었다는 증거로서 남은 조직에서 출혈을 확인하므로 그 행위 형태가 형식적으로 생체의 절단, 절제에 해당되고,

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4. 이후 상처를 봉합하는 행위로 이는 의학을 전공하고 훈련을 받은 면허자인 의사가 필요하다고 인정하여 직접적인 치료를 목적으로 의료 기구를 사용하여 생체에 대해 시행하는 치료 방법이다.

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5. 따라서 창상봉합술(변연절제 포함)은 죽거나 오염·손상된 조직을 제거하는 행위와 상처를 봉합하는 의료적 전문성을 요구하는 수술과정으로 이 사건 약관의 수술의 정의 조항의 절단, 절제 등 조작에 해당된다.

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6. 한편 건강보험심사평가원은 신청인에 대해 부여된 보험청구코드(SC022)에 대해서 ‘창상봉합술(안면과 경부 이외, 변연절제포함, 제1범위, 길이 2.5cm이상~5.0cm 미만)’으로 분류하고, 실시 방법으로 ‘조직을 수술용 가위로 제거’, ‘피하층, 피부 등을 층별로 봉합을 시행’한다고 기술하고 있는 바 이는 흡인, 천자와 같이 뚫거나 찌르는 방식이나 신경차단과 유사한 행위가 아니어서 이 사건 흡인 등 제외조항의 조치에 해당된다고 보이지도 않는다.

 

4. 금융분쟁조정위원회 결론,

 

1. 창상봉합술(변연절제 포함)은 상처의 죽거나 오염·손상된 조직을 절단, 절제를 통해 제거함으로서 상처의 감염 등 합병증을 방지하고 상처의 봉합을 촉진시킨 후 상처를 봉합한다는 점에서,

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2. 의사가 직접적인 치료를 목적으로 의료 기구를 사용하여 생체에 대한 절단, 절제 등 조작에 해당되며 흡인, 천자와 같이 뚫거나 찌르는 방식에 유사하거나 신경차단과 유사한 행위라고 보기에는 어렵다고 보인다.

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3. 이상과 같은 점을 종합하여 볼 때 신청인의 상처에 대한 이 사건 창상봉합술(변연절제 포함)은 이 사건 약관상 수술에 해당한다고 할 것이므로, 피신청인은 신청인에 대하여 이 사건 약관상 상해수술비를 지급할 책임이 있다.

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위 분쟁조정위원회 결정문을 살펴보면 보험사 약관상 보상하는 "수술의 정의"인 손해인 절단. 절제 등의 조작이 분쟁일 경우 면책이 되기 위해서는 흡인.천자등의 조치 또는 신경차단술에 준해야 한다는 내용이 있어서(보상하지 않는 손해의 동종제한해석의 원칙) 이 기재되어 있으니 이를 이해하고 비슷한 사고 또는 분쟁시 대응하면 좋을듯 합니다.

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이 사건의 보험약관

"수술의 정의"

 

※ 우리가 카페를 통해 배웠던 "수술의 정의" 를 그대로 적용한 사례입니다.

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▶누가 : 의사가. 혼자 치료가 불가하기 때문에...

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▶어디서 : 자택에서 치료가 불가하기 때문에 의료기관에서...

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▶무엇을 : 환자의 환부인 생체를...

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▶가지고 : 의료기구를 가지고....

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▶어떻게 : 절단, 절제 등의 조작을 통해....

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▶왜? : 환자의 환부를 치료하지 않으면 2차 파생질병이 발생하기 때문에...

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▶뭘 했나요? 의사가, 의료기관에서, 의료기구를 이용하여, 환자의 환부인 생체에, 직접적인 절단, 절제등의 조작을 통해 치료를 했습니다.

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제1조(“수술”의 정의 및 장소)

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󰊱 이 특별약관에서 “수술”이라 함은 병원 또는 의원의 의사, 치과의사의 자격을 가진 자(이하 “의사”라합니다)에 의하여 “상해”의 치료가 필요하다고 인정된 경우로서 의사의 관리 하에 직접적인 치료를 목적으로 의료기구를 사용하여 생체(生體)에 절단(切斷, 특정부위를 잘라 내는 것), 절제(切除, 특정부위를 잘라 없애는 것) 등의 조작(操作)을 가하는 것을 말합니다.

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또한, 보건복지부 산하 신의료기술평가위원회(향후 제도변경시에는 동 위원회와 동일한 기능을 수행하는 기관)로부터 안전성과 치료효과를 인정받은 최신 수술기법도 포함됩니다. 다만, 흡인(吸引, 주사기 등으로 빨아들이는 것), 천자(穿刺, 바늘 또는 관을 꽂아 체액·조직을 뽑아내거나 약물을 주입하는 것) 등의 조치 및 신경차단(神經遮斷, Nerve Block)은 제외합니다.

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󰊲 (생략)

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제2조(보험금의 지급사유)

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󰊱 회사는 피보험자가 이 특별약관의 보험기간 중에 상해의 직접적인 치료를 목적으로 수술을 받은 경우에는 이 특별약관의 보험가입금액을 상해수술비로 보험수익자에게 지급합니다.

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금융분쟁조정위원회

조정결정서 원문

 

★ 분쟁조정결정서 원문 파일 다운가능★

창상봉합술(변연절제포함)이+수술에+해당되는지+여부.hwp

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