👨‍🎤 보험의 정석_보상문의 Q & A - 유방재건수술, 유방축소수술 실비보상 가능한가요??

안녕하세요^^

보험의 정석입니다.

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기존 카페의 포스팅 내용중에 유방암 진단 후 유방전절제를 한뒤 재건술 보상여부에 대한 금융감독원 분쟁조정위원회 조정결정문을 게시하였죠~.

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해당 유방 재건술이 치료목적인지? 미용 성형목적인지?? 다툼이 있어 분쟁의 대상이였습니다.

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해당 복원술은 미용목적보다는 환자들이 격게되는 스트레스로 인한 질환을 유발함과 동시에 신체의 불균형으로 척추 측만증이나 걸음걸이 이상의 신체불균형을 유발 할 수 있어 치료목적으로 결정이 되어 보상이 가능해졌습니다.

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● 유방재건수술, 유방축소수술 실비보상 가능한가요??

 

▶ Question

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유방재건수술, 유방축소수술 실비보상 가능한가요??

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▶ Answer

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☞ 답변 : 유방재건술, 유방(축소)수술 - 부유방 치료를 위한 유선조직, 유두절제술, 여성형 유방을 지닌 남성의 치료 목적의 유선 제거술, 유방 축소술, 지방흡입 모두 보상가능합니다.

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▶ 단, 유방축소술, 지방흡입술등 남성의 경우만 보상처리 가능하니 주의해야 합니다.

 

■ 지방흡입술 실손보험 적용 된다고?? 하지만 남성만 해당됩니다.

 

2019년 1월부터 실손의료비가 개정되면서 그동안 실비보상에 있어 논란이 많았던 여성형 유방증(여유증) 약관이 명확하게 되어 모두 보장을 받을수 있게 되었습니다.

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특히 여유증의 치료에 있어 필수였던 지방흡입술은 외모개선으로 간주하여 그동안 보험사에서 지급을 안해주는 사례가 많았었는데 이제는 지방흡입술도 보상받게 되는 희소식입니다.

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2009년 10월 01일 이후 가입하신 실손의료비에 가입된 기존 계약에 대해서도 적용을 받을수 있습니다.

 

■ 실손의료비보험 표준약관 개정 (2019.01.01 부터 시행)

 

남성의 여성형 유방증 수술(중등도(Ⅱ) 이상)과 관련하여 시행한 지방흡입술은 외모개선 목적이 아닌 치료 목적이므로 보상

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Ⅰ.추진배경

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■ 실손의료보험은 국민건강보험에서 보장하지 않는 영역을 보완하는 보험상품으로서, 18.6월말 기준 계약건수가 3,396만건으로 국민(5,164만명)의 약 65.8%가 가입

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○ 여성형 유방증와 같이 최근 의료수요가 증가하는 분야에 대해 분쟁예방 등 소비자 권익을 보호하기 위해 표준약관의 개정을 추진

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Ⅱ.표준약관 개정 주요내용 여성형 유방증(N62) 관련 지방흡입술 보상 명확화

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■ (현황) 복지부 고시＊에 따르면 중등도(Ⅱ) 이상의 여성형 유방증 수술시 시행한 지방흡입술은 치료목적으로 급여에 해당

* 여유증은 중등도(Ⅱ) 이상은 급여, 초기단계(Ⅰ)는 "비급여"에 해당(고시 '8-88호)

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○ 일부병원은 고가 의료비 등을 목적으로 중등도(Ⅱ) 이상의 여성형유방증 수술시 시행한 지방흡입술을 "비급여"로 처리

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○ 이에 일부 보험회사는 지방흡입술이 "비급여"로 처리되었다는 이유 등으로 보상하지 않아(외모개선으로 간주) 민원발생

※ 보건복지부 고시 중등도(Ⅱ) 이상의 여성형 유방증(고시 '8-88호)

 

■ (개정) 여성형 유방증(중등도 이상) 수술과 관련하여 시행한 지방흡입술은 보상하는 것으로 표준약관 명확화

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○ 유방암의 유방재건술을 성형목적으로 보지 않는 것과 같이, 여성형 유방증(중등도이상) 수술과 관련된 지방흡입술도 원상회복을 위한 통합치료 목적으로 볼 필요

 

▶ 단, 미용목적의 유방확대수술은 보상하지 않으녀 질병 치료목적의 "유방재건술"은 보상가능합니다.

※ 출처 : 보케어 - BOCARE 알아두면 쓸모있는 보상이야기

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