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안녕하세요^^
보험의 정석입니다.
우리가 가입하는 심장/뇌혈관 질환의 진단 및 수술보장 항목은 "보험기간중 진단확정된 질병을 의미"합니다.
그러면 태어날때부터 발생되었던 선천성 질병코드 Q에 대해서는 이후 재발되거나 그 원인으로 인해 발생한 질병은 보상 제외 사유가 됩니다.
그동안 해당 선천성 질병을 보장해주는 담보는 태아보험의 선천성질환 특약 / 최근 판매되고 있는 질병/종수술비 Q특약이 전부인데 태아보험의 해당 특약은 피보험자인 자녀가 성장하면서 자연스레 특약이 소멸되는 구조를 가지게 됩니다.
이런 경우 향후 성인이 되어 수술을 할 경우에도 선천성 질환으로 인해 발생되었다는 의사의 소견이 들어가게 되면 가입한 보험상품으로 보상처리를 전혀 못받게 됩니다.
☞ 실손의료비, 질병수술비, 종수술비, 특정질병수술비, 뇌/심 진단비, 2대질환 수술특약 등등
☞ Q 코드를 보장해주는 담보를 가입했다면 일부 보상이 가능하나 대부분 과거 보험을 유지중에 있기 때문에 보장이 안된다고 보셔야 합니다.
☞ Q 코드를 보상해주는 담보종류 => 태아보험 선천성질환 진단, 수술특약 / 질병수술비/질병종수술비 Q 특약 / 산정특례진단비 Q코드 일부보상 진단비 등
▶▶▶ 이를 보완할 방법은 최근 출시된 산정특례진단비를 통해 보장 공백을 보충해야 합니다.
● 실손의료비보험에서 선천성 질환 (Q05~Q99) 보상여부
※ Q05~Q99 선천성 질환을 실비에서 보상하는 시점은 회사마다 차이가 있습니다.
※ KB손보, 메리츠화재 08년 4월, 현대해상 05년 4월, DB손보, 한화손보 09년 4월, 롯데손보 09년 6월입니다. 이 시점에 약관이 개정되어 Q05~Q99 코드 보상대상에 포함합니다.
※ 선천성 질환이란 것이 출생후 바로 진단을 받는 경우도 있지만, 성장기에 증상이 나타나는 경우도 있습니다.
※ 자녀의 나이가 너무 어려 수술이 불가피 하여 성장하면서 추이를 살펴본뒤 수술이 진행되는 동맥관 개존증등 선천적으로 태아 상태일때 발생하여 출생 후 수술비 불가하여 청소년기가 되어 수술이 진행되는 경우 실손보험과 각종 수술특약의 보상범위에서 제외가 됩니다.
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Q00~Q04 선천성뇌질환
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Q05~Q99 선천성질환 보상여부
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보상하지
않음.
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2008년 3월 31일 이전
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2008년 4월 1일 이후
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보상하지 않음.
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보상함.
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단, 2021년 7월 이후 4세대 실손의료비는 Q00~Q04 선천성뇌질환을 태아보험으로 가입한 경우에 한하여 질병급여의료비에서 보상함. (질병비급여의료비는 면책) → 보험사 공통.
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● 질병수술비 선천성 질환 (Q05~Q99) 보상여부
최근에는 각 일부 손해보험사에서 질병/종수술비 특약중 선천성질환을 보장해주는 Q 특약이 출시되어 실손의료보험의 공백을 보충해주는 기능을 해주고 있으나 막대한 치료비 보전은 불가합니다.
▶질병수술비/종수술비 특약 => 선천성질환 Q00~Q99 를 보상하지 않음.
▶질병수술비/ 종수술비 Q 특약 => 선천성질환 Q00~Q99 를 보상대상에 포함.
● 선천기형, 변형 및 염색체 이상 질병분류코드
뇌/심장 질환을 포함한 한국표준질병사인분류표에 의한 선천성 질환으로 분류되는 질병을 살펴보면 다빈도 수술항목중 하나인 Q38.1 혀유착증, Q67.6 누두흉, Q79.8 폴란드증후군, Q82.5 선천성비신생물성 모반, Q87.0 가부키증후군, Q87.1 두보위츠증후군, Q87.4 마르팡증후군, Q96.0 터너증후군
● Q00~Q04 : 선천성 뇌질환 면책
● Q00~Q99 : 선천성질환 전체 면책
Q01 - 뇌류
Q03 - 선천 수두증
Q04 - 뇌의 기타 선천기형
Q07 - 신경계통의 기타 선천기형
Q20~28 - 순환계통의 선천기형(심장) ..등 보상하지 않는 부분이 이렇게 있습니다.
우리가 잘 알고 있는 2대 진단비 보험은 뇌혈관질환과 허혈성심장질환/심혈관질환/심장질환을 말합니다.
뇌혈관질환 진단비의 보장범위는 대부분 보험사 상품이 비슷합니다.. 하지만 심혈관질환이나 심장질환진단비는 보험사마다 보장범위와 금액이 조금씩 다르며, 심혈관/심장질환에서는 허혈성심장을 포함해서 부정맥, 심부전, 심장염증, 심근염등을 보장합니다.
해당 특약은 의사의 진단과 보험사의 약관에 다소 갭이 발생하여 분쟁이 자주 발생하여 문제가 간혹 생기곤 합니다.
이에 반해, 산정특례에 해당되는 질병으로 중증 뇌혈관질환의 경우 30일, 중증 심장질환의 경우 30일 또는 60일간 산정특례적용을 받게되면 약관상 지급기준이 다소 명확해 분쟁이 줄어들게 되고 뇌혈관질환은 선천성질환인 Q코드, 심장질환은 심장의 양성신생물(양성종양)인 D코드 상해로 인해 발생하는 S코드에 대해서도 보상이 되기 때문에 보장범위가 더 넓습니다.
또한, 연간 1회 반복보장되는 장점도 있어서 반복되는 질병진단으로 인한 치료비 부담을 덜어질 수 있습니다.
▶ 산정특례 특약의 특징
-. 소멸성이 아니고 연간 1회 반복보장
-.뇌혈관, 심장질환진단비에 비해서 보장범위가 넓음
-.심장질환은 Q코드, 뇌혈관질환은S, D코드에 대해서도 보장
-.해당되는 치료를 받을 경우 표준형 상품의 경우 최대 2천만원 보장
오늘의 주요 포인트중 하나인 Q코드가 포함 된다는 의미는 이미 엄마의 배속에서 가지고 태어났던 선천성 이상 질환을 보상해준다는 의미로 보험사의 요식행위인 "알릴의무" 사항의 고지대상에 해당되지 않고 정상적으로 가입이 되었다면 향후 심장질환 또는 뇌질환에 대해서도 Q코드로 진단을 받아도 약관에 정하는 산정특례대상에 해당되어 보장이 가능하다는 의미입니다.
● 산정특례대상 진단비 7세 여아 20년납 90세만기(납입면제) 최저 보험료 월 2만원
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● 표준형 상품_7세 여아 산정특례대상 진단비(납입면제형) 월 21,934원
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가입담보
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금액
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주요보장항목
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뇌혈관질환 진단비
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2천만원
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피보험자가 보험기간 중 진단확정된 뇌혈관 질환으로 진단확정시 보험가입금액 지급
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허헐성심장질환진단비
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1천만원
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피보험자가 보험기간 중 진단확정된 허헐성심장질환으로 진단확정시 보험가입금액 지급
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심장질환(특정1) 진단비
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1천만원
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피보험자가 보험기간 중 진단확정된 심장질환 특정1으로 진단확정시 보험가입금액 지급
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심장질환(특정11) 진단비
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1천만원
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피보험자가 보험기간 중 진단확정된 심장질환 특정11으로 진단확정시 보험가입금액 지급
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심장질환(특정111) 진단비
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500만원
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피보험자가 보험기간 중 진단확정된 심장질환 특정111으로 진단확정시 보험가입금액 지급
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중증질환 뇌혈관질환 산정특례대상 진단비(연간 1회한)
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2천만원
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피보험자가 보험기간 중 진단확정된 질병 또는 상해로 인하여 중증질환자 뇌혈관질환 산정특례대상으로 보험기간 중에 등록된 경우 연간 1회에 한도로 보험가입금액 지급
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중증질환 심장질환 산정특례대상 진단비(연간 1회한)
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2천만원
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피보험자가 보험기간 중 진단확정된 질병 또는 상해로 인하여 중증질환자 심장질환 산정특례대상으로 보험기간 중에 등록된 경우 연간 1회에 한도로 보험가입금액 지급
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※ 보험료납입면제대상보장 (11대사유) 피보험자가 납입기간 중 보장개시일 이후 암(유사암제외), 유사암, 허혈심장질환, 뇌혈관질환, 질병50%이상후유장해, 상해50%이상후유장해, 5대난치성질환중 하나로 진단확정된 경우 보험가입금액 지급(1회한) (암보장개시일은 15세 이상인 경우 보험계약일로부터 90일이 지난날의 다음날, 다른 질병 및 상해의 보장개시일은 보험계약일)
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● 산정특례대상 진단비 12세 여아 20년납 90세만기(납입면제) 최저 보험료 월 2만원
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● 표준형 상품_12세 여아 산정특례대상 진단비(납입면제형) 월 25,216원
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가입담보
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금액
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주요보장항목
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뇌혈관질환 진단비
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2천만원
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피보험자가 보험기간 중 진단확정된 뇌혈관 질환으로 진단확정시 보험가입금액 지급
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허헐성심장질환진단비
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1천만원
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피보험자가 보험기간 중 진단확정된 허헐성심장질환으로 진단확정시 보험가입금액 지급
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심장질환(특정1) 진단비
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1천만원
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피보험자가 보험기간 중 진단확정된 심장질환 특정1으로 진단확정시 보험가입금액 지급
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심장질환(특정11) 진단비
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1천만원
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피보험자가 보험기간 중 진단확정된 심장질환 특정11으로 진단확정시 보험가입금액 지급
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심장질환(특정111) 진단비
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500만원
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피보험자가 보험기간 중 진단확정된 심장질환 특정111으로 진단확정시 보험가입금액 지급
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중증질환 뇌혈관질환 산정특례대상 진단비(연간 1회한)
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2천만원
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피보험자가 보험기간 중 진단확정된 질병 또는 상해로 인하여 중증질환자 뇌혈관질환 산정특례대상으로 보험기간 중에 등록된 경우 연간 1회에 한도로 보험가입금액 지급
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중증질환 심장질환 산정특례대상 진단비(연간 1회한)
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2천만원
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피보험자가 보험기간 중 진단확정된 질병 또는 상해로 인하여 중증질환자 심장질환 산정특례대상으로 보험기간 중에 등록된 경우 연간 1회에 한도로 보험가입금액 지급
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※ 보험료납입면제대상보장 (11대사유) 피보험자가 납입기간 중 보장개시일 이후 암(유사암제외), 유사암, 허혈심장질환, 뇌혈관질환, 질병50%이상후유장해, 상해50%이상후유장해, 5대난치성질환중 하나로 진단확정된 경우 보험가입금액 지급(1회한) (암보장개시일은 15세 이상인 경우 보험계약일로부터 90일이 지난날의 다음날, 다른 질병 및 상해의 보장개시일은 보험계약일)
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● 산정특례대상 진단비 15세 여아 20년납 90세만기(납입면제) 최저 보험료 월 2만원
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● 표준형 상품_15세 여아 산정특례대상 진단비(납입면제형) 월 27,488원
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가입담보
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금액
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주요보장항목
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뇌혈관질환 진단비
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2천만원
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피보험자가 보험기간 중 진단확정된 뇌혈관 질환으로 진단확정시 보험가입금액 지급
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허헐성심장질환진단비
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1천만원
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피보험자가 보험기간 중 진단확정된 허헐성심장질환으로 진단확정시 보험가입금액 지급
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심장질환(특정1) 진단비
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1천만원
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피보험자가 보험기간 중 진단확정된 심장질환 특정1으로 진단확정시 보험가입금액 지급
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심장질환(특정11) 진단비
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1천만원
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피보험자가 보험기간 중 진단확정된 심장질환 특정11으로 진단확정시 보험가입금액 지급
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심장질환(특정111) 진단비
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500만원
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피보험자가 보험기간 중 진단확정된 심장질환 특정111으로 진단확정시 보험가입금액 지급
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중증질환 뇌혈관질환 산정특례대상 진단비(연간 1회한)
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2천만원
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피보험자가 보험기간 중 진단확정된 질병 또는 상해로 인하여 중증질환자 뇌혈관질환 산정특례대상으로 보험기간 중에 등록된 경우 연간 1회에 한도로 보험가입금액 지급
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중증질환 심장질환 산정특례대상 진단비(연간 1회한)
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2천만원
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피보험자가 보험기간 중 진단확정된 질병 또는 상해로 인하여 중증질환자 심장질환 산정특례대상으로 보험기간 중에 등록된 경우 연간 1회에 한도로 보험가입금액 지급
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※ 보험료납입면제대상보장 (11대사유) 피보험자가 납입기간 중 보장개시일 이후 암(유사암제외), 유사암, 허혈심장질환, 뇌혈관질환, 질병50%이상후유장해, 상해50%이상후유장해, 5대난치성질환중 하나로 진단확정된 경우 보험가입금액 지급(1회한) (암보장개시일은 15세 이상인 경우 보험계약일로부터 90일이 지난날의 다음날, 다른 질병 및 상해의 보장개시일은 보험계약일)
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● 산정특례대상 진단비 18세 남아 20년납 90세만기(납입면제) 최저 보험료 월 2만원
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● 표준형 상품_15세 여아 산정특례대상 진단비(납입면제형) 월 21,751원
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가입담보
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금액
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주요보장항목
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중증질환 뇌혈관질환 산정특례대상 진단비(연간 1회한)
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2천만원
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피보험자가 보험기간 중 진단확정된 질병 또는 상해로 인하여 중증질환자 뇌혈관질환 산정특례대상으로 보험기간 중에 등록된 경우 연간 1회에 한도로 보험가입금액 지급
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중증질환 심장질환 산정특례대상 진단비(연간 1회한)
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2천만원
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피보험자가 보험기간 중 진단확정된 질병 또는 상해로 인하여 중증질환자 심장질환 산정특례대상으로 보험기간 중에 등록된 경우 연간 1회에 한도로 보험가입금액 지급
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※ 보험료납입면제대상보장 (11대사유) 피보험자가 납입기간 중 보장개시일 이후 암(유사암제외), 유사암, 허혈심장질환, 뇌혈관질환, 질병50%이상후유장해, 상해50%이상후유장해, 5대난치성질환중 하나로 진단확정된 경우 보험가입금액 지급(1회한) (암보장개시일은 15세 이상인 경우 보험계약일로부터 90일이 지난날의 다음날, 다른 질병 및 상해의 보장개시일은 보험계약일)
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● 산정특례대상 진단비 21세 남성 20년납 90세만기(납입면제) 최저 보험료 월 2만원
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● 표준형 상품_15세 여아 산정특례대상 진단비(납입면제형) 월 21,751원
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가입담보
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금액
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주요보장항목
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중증질환 뇌혈관질환 산정특례대상 진단비(연간 1회한)
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2천만원
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피보험자가 보험기간 중 진단확정된 질병 또는 상해로 인하여 중증질환자 뇌혈관질환 산정특례대상으로 보험기간 중에 등록된 경우 연간 1회에 한도로 보험가입금액 지급
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중증질환 심장질환 산정특례대상 진단비(연간 1회한)
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2천만원
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피보험자가 보험기간 중 진단확정된 질병 또는 상해로 인하여 중증질환자 심장질환 산정특례대상으로 보험기간 중에 등록된 경우 연간 1회에 한도로 보험가입금액 지급
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※ 보험료납입면제대상보장 (11대사유) 피보험자가 납입기간 중 보장개시일 이후 암(유사암제외), 유사암, 허혈심장질환, 뇌혈관질환, 질병50%이상후유장해, 상해50%이상후유장해, 5대난치성질환중 하나로 진단확정된 경우 보험가입금액 지급(1회한) (암보장개시일은 15세 이상인 경우 보험계약일로부터 90일이 지난날의 다음날, 다른 질병 및 상해의 보장개시일은 보험계약일)
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