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안녕하세요^^
보험의 정석입니다.
현재 뇌/심장관련 2대질환 중증질환산정특례 대상자로 등록된 경우 진단비를 지급해주는 상품이 출시되어 많은 소비자분들이 가입하고 있는 상태입니다.
해당상품의 특징은 일반 2대질환 진단비 대비하여 저렴한 측면과 표준형, 간편형 상품 모두 가입가능하며 상해/질병에 의한 사고 모두 보상이 가능하여 별도 상해관련 사고시 보상을 받기 위해 부가하던 수고를 덜게 되었으며 연간 1회 계속 보장이 가능하여 저렴히 준비가능한 장점이 있습니다.
● 본인일부부담금 중증질환 산정특례 제도란?
진료비 본인부담이 높은 암 등 중증질환자와 희귀질환자, 중증난치질환자에 대하여 본인부담률을 경감해주는 제도로 본인일부부담금 산정특례 제도(국민건강보험법 제44조, 동법 시행령 제19조 제1항 및 별표2)
※ 관련근거 : 국민건강보험법 제44조(비용의 일부부담), 국민건강보험법 시행령 제19조(비용의 본인부담) 제1항 별표2 본인일부부담금 산정특례에 관한 기준(보건복지부 고시)
암은 최대 5년, 뇌혈관 질환은 최대 30일(입원), 심장질환 최대 30일(입원, 복합선천성 심기형 및 심장이식시 60일), 희귀질환 5년(상세불명의 희귀질환 1년), 중증난치질환 5년, 결핵은 결핵 치료기간, 잠복 결핵감염은 6개월 연장되어 1년, 중증화상 1년, 중증외상 최대 30일(입원), 중증치매 5년이 특례 적용기간으로 적용됩니다.
산정특례질환으로 진단을 받게되면 담당 의사가 발생한 "건강보험산정특례 등록신청서"를 의료기관 신청 대행이나 공단에 직접 제출하는 방식을 통해 등록신청하시면 됩니다.
적용시기는 진단일로부터 30일 이내 등록신청을 진행해야 하며 30일 경과후 등록신청을 하게되면 "신청일"을 기준으로 적용됩니다.
해당 상품이
주목받는 이유!!
해당 상품이 주목받는 이유는 뇌/심장질환 검사비용이 급여처리되면서 대상 질환에 대한 의료비부담이 줄면서 조기발견에 따른 환자수가 늘어나게 됩니다.
의심질환으로 인한 확진대상자로 등록되면서 연간누적 질환자가 급격히 늘어나게 되면서 산정특례대상자 등록비율이 높아지고 있는 실정입니다.
뇌혈관/심혈관
산정특례 대상 상병코드
기존 2대질환 진단, 수술특약에 비해 산정특레진단비 대상질환 범위가 더 넓습니다.
※ 단, 달리 분류된 질환에서의 뇌혈관장애I68, 뇌혈관질환의 후유증 I69은 보상제외 대상입니다.
● 뇌혈관/심혈관 산정특례 보장범위
▶ 중증질환자 심장질환 산정특례 진단비(연간1회한)
피보험자 보험기간 중 진단확정된 질병 또는 상해로 인하여 중증질환자 심장질환 산정특례대상으로 보험기간 중에 등록된 경우 연간 1회에 한도로 보험가입금액 지급
단, 보험계약일로부터 1년 미만 질병으로인하여 산정특례 대상으로 등록시 가입급액 50% 지급 / 상해는 100% 지급
▶ ▶ 중증질환자 뇌혈관질환 산정특례 진단비(연간1회한)
피보험자 보험기간 중 진단확정된 질병 또는 상해로 인하여 중증질환자 뇌혈관질환 산정특례대상으로 보험기간 중에 등록된 경우 연간 1회에 한도로 보험가입금액 지급
단, 보험계약일로부터 1년 미만 질병으로인하여 산정특례 대상으로 등록시 가입급액 50% 지급 / 상해는 100% 지급
피보험자 보험기간 중 진단확정된 질병 또는 상해로 인하여 중증질환자 뇌혈관질환 산정특례대상으로 보험기간 중에 등록된 경우 연간 1회에 한도로 보험가입금액 지급
● 뇌혈관/심혈관 산정특례 보상예시
※ 단, 보험계약일로부터 1년 미만 질병으로인하여 산정특례 대상으로 등록시 가입급액 50% 지급 / 상해는 100% 지급
해당 예시사항의 최초 2022.07 산정특례담보 가입 후 2023.10 부정맥지단으로 보험금 지급 후 2024.09 교통사고로 인한 두개내손상 보험금 지급 이후 2025.10 거미막항출혈으로 치료비 계속하여 연간 1회에한 보장됩니다.
표준형 산정특례대상진단비
(뇌혈관/심장질환)
● 40세 여성 직업급수 1급(사무직) 표준형 20년납 90세만기 납입면제형 월 28,020원
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● 표준형 상품_40세 여성 산정특례대상 진단비(납입면제형) 월 28,020원
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가입담보
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금액
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주요보장항목
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중증질환 뇌혈관질환 산정특례대상 진단비(연간 1회한)
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2천만원
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피보험자가 보험기간 중 진단확정된 질병 또는 상해로 인하여 중증질환자 뇌혈관질환 산정특례대상으로 보험기간 중에 등록된 경우 연간 1회에 한도로 보험가입금액 지급
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중증질환 심장질환 산정특례대상 진단비(연간 1회한)
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2천만원
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피보험자가 보험기간 중 진단확정된 질병 또는 상해로 인하여 중증질환자 심장질환 산정특례대상으로 보험기간 중에 등록된 경우 연간 1회에 한도로 보험가입금액 지급
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※ 보험료납입면제대상보장(8대사유) : 피보험자가 납입기간 중 약관에서 정한 암(유사암제외), 뇌졸중, 급성심근경색증, 말기간경화, 말기신부전증, 말기폐질환 중 하나로 진단확정되건, 상해 또는 진단확정된 질병으로 80%이상후유장해가 발생한 경우, 보험가입금액을 지급 (최초 1회에 한함) (단, 암의 경우 계약일로부터 90일이 지난날의 다음날부터 보장함)
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● 40세 여성 직업급수 1급(사무직) 표준형 20년납 90세만기 납입면제형 월 89,794원
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● 표준형 상품_40세 여성 산정특례대상 진단비(납입면제형) 월 89,794원
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가입담보
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금액
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주요보장항목
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뇌혈관질환 진단비
뇌혈관질환 수술비
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2천만원
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피보험자가 보험기간 중 진단확정된 뇌혈관 질환으로 진단/수술 확정시 보험가입금액 지급
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뇌전증진단비
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1천만원
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피보험자가 보험기간 중 진단확정된 뇌전증으로 진단확정시 보험가입금액 지급
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뇌졸증진단비
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2천만원
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피보험자가 보험기간 중 진단확정된 뇌졸증으로 진단확정시 보험가입금액 지급
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양성뇌종양진단비
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500만원
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피보험자가 보험기간중 양성뇌종양(경계성종양제외)으로 진단확정되고 그 직접적인 치료를 목적으로 수술을 받은 경우 매수술시마다 보험가입금액지급.
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뇌동맥류진단비(비파열성)
뇌동맥류수술비(비파열성)
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100만원
1천만원
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피보험자가 보험기간 중 진단확정된 뇌동맥류진단비(비파열성) 진단/수술을 받은 경우 보험가입금액 지급
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혈전용해치료비(최초1회한)
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1천만원
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피보험자가 보험기간 중 뇌경색증 또는 급성심근경색증으로 진단확정되고, 직접적인 치료를 목적으로 혈전용해치료를 받은 경우 각각 1회에 한하여 보험 가입금액을 지급
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중증질환 뇌혈관질환 산정특례대상 진단비(연간 1회한)
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2천만원
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피보험자가 보험기간 중 진단확정된 질병 또는 상해로 인하여 중증질환자 뇌혈관질환 산정특례대상으로 보험기간 중에 등록된 경우 연간 1회에 한도로 보험가입금액 지급
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허헐성심장질환진단비
허헐성심장질환수술비
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1천만원
2천만원
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피보험자가 보험기간 중 진단확정된 허헐성심장 질환으로 진단/수술 확정시 보험가입금액 지급
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심장질환(특정1) 진단비
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1천만원
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피보험자가 보험기간 중 진단확정된 심장질환 특정1으로 진단확정시 보험가입금액 지급
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심장질환(특정11) 진단비
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2천만원
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피보험자가 보험기간 중 진단확정된 심장질환 특정11으로 진단확정시 보험가입금액 지급
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심장질환(특정111) 진단비
|
1천만원
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피보험자가 보험기간 중 진단확정된 심장질환 특정111으로 진단확정시 보험가입금액 지급
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심근병증진단비
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1천만원
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피보험자가 보험기간 중 진단확정된 심근병증질환으로 진단확정시 보험가입금액 지급
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심장판막협착증진단비(대동맥판막)
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100만원
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피보험자가 보험기간 중 진단확정된 질병의 치료를 직접목적으로 개흉심장판
막수술을 받은 경우 1회에 한하여 보험가입금액 지급
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관상동맥우회수술비(최초 1회한)
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1천만원
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피보험자가 보험기간 중 질병을 직접원인으로 관상동맥우회수술을 받은 경우
1회에 한하여 가입금액 지급
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관상동맥성형수술비(PTCA, 최초 1회한)
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200만원
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피보험자가 보험기간 중 질병을 직접원인으로 관상동맥성형술을 받은 경우 1
회에 한하여 가입금액 지급.
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혈전용해치료비(최초1회한)
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500만원
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피보험자가 보험기간 중 뇌경색증 또는 급성심근경색증으로 진단확정되고, 직접적인 치료를 목적으로 혈전용해치료를 받은 경우 각각 1회에 한하여 보험 가입금액을 지급
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중증질환 심장질환 산정특례대상 진단비(연간 1회한)
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2천만원
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피보험자가 보험기간 중 진단확정된 질병 또는 상해로 인하여 중증질환자 심장질환 산정특례대상으로 보험기간 중에 등록된 경우 연간 1회에 한도로 보험가입금액 지급
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※ 보험료납입면제대상보장(8대사유) : 피보험자가 납입기간 중 약관에서 정한 암(유사암제외), 뇌졸중, 급성심근경색증, 말기간경화, 말기신부전증, 말기폐질환 중 하나로 진단확정되건, 상해 또는 진단확정된 질병으로 80%이상후유장해가 발생한 경우, 보험가입금액을 지급 (최초 1회에 한함) (단, 암의 경우 계약일로부터 90일이 지난날의 다음날부터 보장함)
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간편형 산정특례대상진단비
(뇌혈관/심장질환)
● 40세 여성 직업급수 1급(사무직) 315간편형 20년납 90세만기 납입면제형 월 23,780원
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● 표준형 상품_40세 여성 산정특례대상 진단비(납입면제형) 월 23,780원
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가입담보
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금액
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주요보장항목
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중증질환 뇌혈관질환 산정특례대상 진단비(연간 1회한)
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1천만원
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피보험자가 보험기간 중 진단확정된 질병 또는 상해로 인하여 중증질환자 뇌혈관질환 산정특례대상으로 보험기간 중에 등록된 경우 연간 1회에 한도로 보험가입금액 지급
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중증질환 심장질환 산정특례대상 진단비(연간 1회한)
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1천만원
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피보험자가 보험기간 중 진단확정된 질병 또는 상해로 인하여 중증질환자 심장질환 산정특례대상으로 보험기간 중에 등록된 경우 연간 1회에 한도로 보험가입금액 지급
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※ 보험료납입면제대상보장(5대사유)(맞춤간편고지) : 피보험자가 보험기간 중 보장개시일(암(유사암제외)은 보험계약일로부터 90일이 지난날의 다음날, 다른 질병은 보험계약일) 이후 상해80%이상후유장해, 질병80%이상후유장해, 암(유사암제외), 급성심근경색증, 뇌졸중 중 하나로 진단확정된 경우 가입금액 지급(1회한)
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● 40세 여성 직업급수 1급(사무직) 335간편형 20년납 90세만기 납입면제형 월 36,060원
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● 표준형 상품_40세 여성 산정특례대상 진단비(납입면제형) 월 36,066원
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가입담보
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금액
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주요보장항목
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중증질환 뇌혈관질환 산정특례대상 진단비(연간 1회한)
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2천만원
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피보험자가 보험기간 중 진단확정된 질병 또는 상해로 인하여 중증질환자 뇌혈관질환 산정특례대상으로 보험기간 중에 등록된 경우 연간 1회에 한도로 보험가입금액 지급
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중증질환 심장질환 산정특례대상 진단비(연간 1회한)
|
2천만원
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피보험자가 보험기간 중 진단확정된 질병 또는 상해로 인하여 중증질환자 심장질환 산정특례대상으로 보험기간 중에 등록된 경우 연간 1회에 한도로 보험가입금액 지급
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※ 보험료납입면제대상보장(5대사유)(맞춤간편고지) : 피보험자가 보험기간 중 보장개시일(암(유사암제외)은 보험계약일로부터 90일이 지난날의 다음날, 다른 질병은 보험계약일) 이후 상해80%이상후유장해, 질병80%이상후유장해, 암(유사암제외), 급성심근경색증, 뇌졸중 중 하나로 진단확정된 경우 가입금액 지급(1회한)
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■ 산정특례제도 진단비 Q & A
Q : 뇌혈관/심장질환 산정특례 신청은 따로 해야 되나요?
A : 요양급여비 청구시 자동등록 청구됩니다.
Q : 뇌혈관/심장질환 산정특례 신청은 횟수 제한이 있나요?
A : 연간 1회한 진단 및 수술시 계속하여 보장됩니다.
Q : 뇌혈관/심장질환 산정특례 담보는 질병만 해당되나요?
A : 뇌는 상해와 질병으로 진단시 모두 보장되며 심장질환은 수술 또는 주사 요법치료시에도 해당됩니다.
Q : 뇌혈관/심장질환 산정특례 담보와 기존 판매되고 있는 2대질환 담보 동시가입 가능한가요??
A : 해당 담보는 2대 진단비와 함께 누적합산되지 않습니다.
Q : 뇌혈관/심장질환 산정특례 담보는 최초 1회만 보장되나요?
A : 해당 담보는 연간 1회한 제한을 두고 있으나 총 보장 횟수에는 제한이 없습니다.
Q : 뇌혈관/심장질환 산정특례 담보는 갱신형만 가능한가요??
A : 해당 담보는 갱신형/비갱신형 모두 가입가능합니다.
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