👨‍🎤 (분쟁사례) 대법원 판례, 서울중앙지방법원 판례 - 법정비급여 재료대의 의사 처방없이 구입한 보습제를 치료목적으로 볼 수 있는지 여부??

 

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● 법정비급여 재료대의 의사 처방없이 구입한 보습제를 치료목적으로 볼 수 있는지??

 

▶대법원 판례 2018다 251622

※ 출처 : 대법원 판례 2018다 251622

 

 

대법원 판례 2018다 251622(서울중앙지법 2017나13907 인용) 을 보면 보습제 구매비용은 입원/통원제비용 요건에 해당 되는지 살펴볼 필요가 있고, 보험약관의 <붙임> 용어의 정의에서 '입원'을 자택등에서 치료가 곤란하여 병원 또는 이와 동등하다고 인정되는 의료기관에 입실하여 의사의 관리를 받으며 치료에 전념하는 것이라하며,

 

따라서 입원제비용은 입원치료 중 발생한 진찰료, 검사료, 방사선료, 투약 및처방료, 주사료 이학요법(물리치료,재활치료)료, 정신요법료 처치료 재료대 캐스트료 진정지료비 등으로 정의하고 있다고 언급하고 있습니다.

 

따라서 판례에 따르면 입원 및 입원제비용은 단순히 상해로부터 회복하는 데 필요한 모든 비용을 의미하는 것이 아니라 의사가 주체가 되는 의료행위로부터 발생한 비용만을 의미한다고 보아야 하므로,

 

증상을 개선하기 위해 필요한 비용을 지출하였더라도 의사가 아닌 제3자가 주체가 된 치료 과정에 대해 발생한 비용이라면 약관이 보상하는 입원제비용에 해당한다고 볼 수 없다고 판시하였습니다.

 

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▶서울지방법원 1심 2015가단 5070405, 2심 2017나 13907

 

※ 출처 : 서울지방법원 1심 2015가단 5070405, 2심 2017나 13907

 

 

원고가 G병원에서 보습제를 구입한 후 원고의 보호자가 직접 병원 입원실 또는 자택에서 위와 같이 구입한 보습제를 원고의 신체에 발라주는 방식으로 치료행위를 한 사실을 인정할 수 있다.

 

사정이 이러하다면 보습제를 구입하여 치료행위를 사용한 주체는 G병원 의사가 아니라 원고(또는 그 보호자)라고 보아야하고 의사가 직접 또는 간호사 등 의료진을 통해 보습제를 사용한 것이 아닌 이상 원고에게 보습제 사용을 적극적으로 추천내지 권고하였다는 이유만으로 보습제가 의사의 처치를 위한 재료로 활용되었다고 할 수 없다.

 

외래제비용 또한 입원제비용에 관하여 살펴본것과 마찬가지로 의사가 아닌 원고로 보아야하므로 외래제비용에 해당하지 않는다 하였으며 피보험자측이 처방조제비에 해당한다고 주장한 내용에 대해선 의료약사법이 정한 의약품에 해당하지 않는 사실을 인정할 수 있으므로 처방전 발행 대상이 아니고, 보습제에 관한 처방전이 발행되었다고 볼 증거가 없다.

 

또한 약사가 제조한 것이 아니라 기성품을 용기자체로 구입한 것이므로 처방조제비에 해당하지 않는다 판결하였습니다. (MD로션은 의약품이 아닌 의료기기 이므로 처방전 발행대상이 아님)

 

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▶피고의 상고이유에 관한 대법원 판단 2018다 251622

※ 출처 : 대법원 판례 2018다 251622

 

 

서울지방법원 판례를 살펴보면 처방조제비의 정의 "의사가 발생한 처방전에 따라 약국에서 조제하거나 예외적으로 약사가 처방전없이 직접 조제 것이어야 한다" 라고 판시하였습니다.

 

원고가 보습제를 의사의 처방없이 구매는 할 수 있으나 처방조제비에 해당하려면 약사가 직접 조제해야 하는게 그것이 아니라 원고는 보습제화장품을 약국에서 구매하여 사용한 것입니다.

 

그렇기 때문에 판례의 판시내용에 따라 의사가 처방을 내린것도 아니고 약사가 직접 조제한 것도 아니기 때문에 실손의료비에 보상하는 항목이 아니라고 지방법원에서 판결을 내린것이 그에 반해 항소에 대법원까지 갔지만 대법원 역시 서울중앙지방법원 판시 내용과 동일한 판결을 내렸습니다.

 

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▶법원 판례를 통해 MD 보습크림의 보상여부에 대한 논거.

 

 

해당 서울중앙지방법원 1심 2015가단 5070405, 2심 2017나 13907, 대법원 판례 2018다 251622, 대법원 2011다21723 인용하면 다음과 같습니다.

 

▶첫번째, 대법원 2011다21723 의료기구의 사용 주체에 대한 판결문을 해석하면 병원에서 처방한 화장품보다는 병원에서 처방한 MD로션(의료기기)으로 해석함이 옳으며,

 

▶두번째, 법정비급여 이긴 하나 의료기기인 이상 자택에서 사용하는 것은 의사의 처치가 아닌 제3자의 처치이기에 약관에서 정한 외래제비용에 해당하지 않는 다 봄이 타당하며,

 

▶세번째, 의료기기상사를 통해 쉽게 구입이 가능한 MD로션은 비급여코드가 없기에 검토 대상으로 볼 필요성이 없으며,

 

▶네번째, 해당 MD로션은 의사가 직접 다루어 환자의 환부에 도포하며 직접적인 치료목적으로 사용한 경우만 보험사 약관에서 정하는 지급 대상으로,

 

▶마지막으로, 입원제비용은 입원치료 중 발생한 진찰료, 검사료, 방사선료, 투약 및처방료, 주사료 이학요법(물리치료,재활치료)료, 정신요법료 처치료 재료대 캐스트료 진정진료비 등으로 정의하고 있어,

 

입원 및 입원제비용은 단순히 상해로부터 회복하는 데 필요한 모든 비용을 의미하는 것이 아니라 의사가 주체가 되는 의료행위로부터 발생한 비용만을 의미한다고 보아 증상을 개선하기 위해 필요한 비용을 지출하였더라도 의사가 아닌 제3자가 주체가 된 치료 과정에 대해 발생한 비용이라면 약관이 보상하는 입원제비용에 해당한다고 볼 수 없다고 판시하였습니다.

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