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안녕하세요^^
보험의 정석입니다.
가끔 이런경우 보상처리 방법에 대해 문의를 하시는 분들이 많이 계십니다.
연세가 있으신 분들은 상해로 인한 사고 발생시에도 연령에 따라 근골격계 질환인 척추질환은 질병코드로 진단이 내려지는 경우가 많습니다.
퇴행성 질환의 경우 노화로 인해 자연스레 신체의 변화가 생겨 *주상병 : 상해 / *부상병 : 질병으로 질병분류번호가 기재되니 의사의 진단이 틀린게 아니므로 참고하시면 됩니다.
● 일을 하시다 상해로 다쳤는데 질병코드로 기재 된 이유는 뭔가요??.
▶ Question
안녕하세요~
아버지가 일을 하시다 작업현장에서 넘어지면서 허리랑 팔을 다치셨는데...
진단서가 상해보다는 질병으로 많이 되어 있어요.
병원비가 거의 400만원 나오셨는데 상해/질병 둘다 보장되는 건가요??
▶ Answer
☞ 답변 : 부모님의 빠른 쾌유를 기원드리며 해당 질문에 대한 답변을 드리겠습니다.
1. 연령이 증가하면서 신체적 노화로 인한 자연적 퇴행성 질환인 경우 최초 사고경위가 상해로 인해 발생하였다 하여도 퇴행성 질환의 대표적인 척추관절등은 질병으로 진단이 내려지게 됩니다.
2. 상기와 같이 *주 상병 : 상해 / *부상병 : 질병으로 진단을 받은 경우 보험사에 따라 통상 각각 비율에 따라 보상처리됩니다.
3. 문제는 연령이 높아 상해실손의료비만 가입되어 있는 경우에는 주상병 요추의 염좌, 어깨관절의 염좌등에 대한 기본적인 치료행위만 보상처리되며 질병부분은 면책처리 됩니다.
4. 진단서를 변경가능한지 문의를 주시는 분들도 계신데 이와 같은 사고건은 건강보험심사평가원, 보험사의 보상처리지침상 사고발생 경위에 따른 보상처리로 담당의도 변경을 해주지 않습니다.
5. 해당 행위중 교통사고 또는 낙상으로 주 상병에 의한 수술적 치료등이 병행되어 전체적인 치료과정중 상해로 인한 비율이 높은 경우 상해코드 진단 범위가 높겠으나 상기건은 수술적 치료가 필요없는 비수술 체외충격파쇄석술, 도수치료로 보험사의 보상처리지침에 의거하여 각 비율에 따라 가입한 금액을 보상하게 됩니다.
상해사고가 명확한 경우
상해수술비, 상해종수술비 보상사례
● 아래 진단명의 중요한 시사점은,
1. 사고경위가 명확히 기재되어 있는 점.
2. 검사항목에 있어 MRI등 적절한 검사를 통해 진단이 내려진 점.
3. 해당 질환에 대해 경피적 경막외 신경감압 및 신경성형술을 통해 사고로 인해 요추간판의 파열에 근접한 치료였다는 점.
4. 약 6주간의 경과 관찰을 통해 향후 재검사를 진행하여 보자는 담당의 소견이 간접적으로 기재되어 있는 점.
뚜렷한 상해사고로 인한 질병코드의 개입여부가 기재 될 틈이 없게 됩니다.
향후 해당 요추간판으로 인해 동일한 부위, 사고가 발생하는 경우에는 기왕력으로 인한 신체적 결함으로 보아 상해와 질병코드가 병존되어 진단이 내려질 가능성이 높아지게 됩니다.
그래서 사고경위와 초진차트의 기재는 위와 같은 상해사고에 있어서는 명확하게 의심의 여지가 없도록 작성되어야 합니다.
해당 Q & A 질문, 답변사항은 "약관상" 해석을 통해 그동안 청구사례를 바탕으로 작성된 개인적 의견이며 사안에 따라 다를 수 있으니 참고용으로 활용하여 이와 동일한 사고 발생시 부족한 부분을 보충하여 지급처리 받으시기 바랍니다.
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